Hiện nay khi đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến bằng thẻ BHYT, trong một số trường hợp người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ từ 40% -100% chi phí KCB.
Tuy nhiên, từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT khi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT được quy định cụ thể tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn, người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Tuyến | Năm 2020 | Năm 2021 |
Bệnh viện tuyến trung ương | 40% chi phí điều trị nội trú | 40% chi phí điều trị nội trú |
Bệnh viện tuyến tình | 60% chi phí điều trị nội trú | 100% chi phí điều trị nội trú |
Bệnh viện tuyến huyện | 100% chi phí khám chữa bệnh | 100% chi phí khám chữa bệnh |
Mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến từ năm 2021
Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
– 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 Luật BHYT 2008 (Điều này được sửa đổi bởi Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014).
– 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã;
– 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;
– 95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật BHYT 2008;
– 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.
Lưu ý:
– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
– Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và có mức hưởng như trên.
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia
BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như trên
